CIRURGIA BARIÁTRICA NEGADA PELO PLANO DE SAÚDE ... O QUE FAZER?

Atualizado: 5 de dez. de 2018


OBESIDADE


A obesidade é um problema muito sério e pode acarretar outros tipos de doenças, como colesterol elevado, hipertensão, transtornos respiratórios, diabetes, problemas ortopédicos, etc..

Há muitos fatores envolvidos que desenvolvem a obesidade como o hábito alimentar pessoal, familiar, do local onde a pessoa vive, a cultura em que está inserida, o sistema hormonal, problemas metabólicos, a genética, dentre outros.

A pessoa obesa que já tentou de diversas formas reduzir o peso, com acompanhamento médico e nutricional, além da prática de exercícios físicos e mesmo assim não alcançou o objetivo desejado, desenvolvendo a obesidade mórbida ou severa, necessita de uma solução para o que se transformou em um grave problema de saúde, pois quando o acúmulo de gordura no corpo atinge altos níveis, provocando excesso de peso, coloca em risco a saúde da pessoa diminuindo seu tempo de vida.

A pessoa pode atingir grau elevado de obesidade, dependendo da necessidade o médico pode indicar a cirurgia, a exemplo da cirurgia bariátrica, ou se a pessoa não tem condições de realizar a cirurgia devido às complicações ocasionadas pela obesidade mórbida, o médico pode encaminhá-la para um tratamento especial.

Por ser uma doença crônica a obesidade mórbida tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde, devido à sua gravidade e risco à vida do paciente.

O tratamento da obesidade mórbida ou severa não se confunde com tratamento estético ou rejuvenescedor, pois não visa somente o emagrecimento por pura vaidade e sim a preservação à saúde vital do paciente.

Diante dessa realidade é muito difícil para quem enfrenta esse problema ter uma solicitação médica negada pelo plano de saúde, todavia, as normas protegem o consumidor contra esse tipo de abuso.


RELAÇÃO DE CONSUMO - DEVER DE CUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO


O Superior Tribunal de Justiça já determinou a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (Súmula 608 STJ)

A política nacional das relações de consumo tem por objetivo o atendimento das necessidades dos consumidores, o respeito à sua dignidade, saúde e segurança, a proteção de seus interesses econômicos, a melhoria da sua qualidade de vida, bem como a transparência e harmonia das relações de consumo, reconhecendo a fragilidade do consumidor no mercado de consumo, se mostrando necessária a atuação do Estado para garantir proteção ao consumidor. (CDC, art. 4º, incisos I e II)

A lei prevê também os direitos básicos do consumidor, lhe assegurando a prevenção e reparação de danos patrimoniais e morais, inclusive a facilitação de sua defesa. (CDC, art. 6º)

As cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços serão nulas se forem abusivas colocando o consumidor em desvantagem exagerada, restringindo seus direitos causando assim um desequilíbrio contratual. (CDC, art. 51)

É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98. (Súmula 103 TJSP)

Não prevalece a negativa de cobertura às doenças e às lesões preexistentes se, à época da contratação de plano de saúde, não se exigiu prévio exame médico admissional. (Súmula 105 TJSP)

(...) 4. A obesidade mórbida é doença crônica de cobertura obrigatória nos planos de saúde (art. 10, caput, da Lei nº 9.656/1998). Em regra, as operadoras autorizam tratamentos multidisciplinares ambulatoriais ou as indicações cirúrgicas, a exemplo da cirurgia bariátrica (Resolução CFM nº 1.766/2005 e Resolução CFM nº 1.942/2010). (...) 9. Havendo indicação médica para tratamento de obesidade mórbida ou severa (...) não cabe à operadora negar a cobertura (...) (RECURSO ESPECIAL Nº 1.645.762 - BA (2016/0237735-7 - 12 de dezembro de 2017-Data do Julgamento)

Ao contratante e seus dependentes devem ser assegurados pelo plano de saúde os direitos fundamentais expressos na Constituição Federal e respeitadas as normas vigentes.


OBRIGAÇÃO DE INDENIZAR


A ideia de reparar os danos sofridos e restabelecer a paz e a justiça social faz parte dos princípios do Estado Democrático de Direito.

Com a evolução das normas, mais e mais leis foram surgindo no intuito de reparar aquele que sofreu dano por ato ilícito de outrem.

Neste sentido está não só nossa Constituição Federal, mas também as normas estampadas no Código Civil e no Código de Defesa do Consumidor.

A Constituição Federal garante a igualdade de todos perante a lei e assegura o direito a indenização pelo dano material ou moral pela violação dos seus direitos fundamentais. (CF, art. 5º, incisos, V e X)

Também a legislação em vigor prevê que aquele que violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito e fica obrigado a repará-lo. (C/C, arts. 186,187 e 927)

O Poder Judiciário tem poder para frear e punir arbitrariedades, para evitar que a sociedade fique sem proteção, entregue à ganância das empresas.

Como reconhecem os tribunais, caracteriza ato ilícito com direito a reparação por danos morais, a recusa sem justificação, do convênio médico em autorizar exames e os devidos tratamentos médicos cobertos pelo plano de saúde.

A indenização por dano moral visa amenizar o transtorno, a angústia, o abalo psicológico, se caracteriza como uma compensação para que, neste caso, o contratante do convênio médico, possa ter abrandado o dano sofrido.


COMO AGILIZAR A REALIZAÇÃO DA SOLICITAÇÃO MÉDICA?


Para a garantia do direito de pagar um plano de saúde e obrigar o convênio médico ao cumprimento de sua obrigação, o segurado deve se valer do Poder Judiciário.

Através de uma ação judicial o plano de saúde é obrigado a garantir os serviços oferecidos, através de instrumentos processuais que antecipam o direito do segurado, sem a necessidade de aguardar o final do processo.

A tutela provisória traduz a possibilidade da antecipação dos efeitos da tutela jurisdicional. (CPC, arts. 294, 300 ao 311)

Comprovado o descumprimento da obrigação pelo convênio médico e que foram cumpridas todas as obrigações pelo segurado, sendo incontestável o seu direito, pode ser garantida pelo Poder Judiciário a antecipação de tutela, que visa nesse caso evitar risco à saúde do contratante.

Diante de todas as provas apresentadas pelo contratante do plano de saúde, ficando tudo devidamente comprovado, será antecipado o seu direito para a realização da solicitação médica recusada sem justificação pelo convênio, sem que tenha que esperar a finalização do processo judicial, que prosseguirá sendo cumpridas todas as exigências processuais.


CONCLUSÃO


Portanto, aqueles que contratam um plano de saúde têm direitos assegurados pela legislação e devem exercê-los.

Se o médico atestou a obesidade do paciente, a necessidade e a urgência de um tratamento especial, inclusive com indicação para a cirurgia bariátrica, cumpridas todas as obrigações pelo segurado (a), o convênio deve autorizar a solicitação médica.

Sendo assim, se a sua solicitação médica para realizar a cirurgia bariátrica foi negada pelo plano de saúde, não se desespere, busque seus direitos, pois existem meios legais de fazer com que o convênio médico cumpra com a sua obrigação.



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